Le contexte sanitaire en vigueur depuis 2020 a accentué la problématique liée au manque considérable de médecins sur de nombreux territoires. À ce jour, ce sont des millions de français qui, habitant dans un désert médical, accèdent difficilement aux soins. Confrontées à cette pénurie de professionnels de santé, les communes s’interrogent légitimement sur les moyens de lutter contre cette situation. Plusieurs solutions s’offrent alors à elles pour répondre aux besoins de santé des populations locales. Tel est le cas de la création d’un centre de santé, une structure sanitaire de proximité au sein de laquelle des professionnels de santé médicale ou paramédicale, salariés, dispensent à titre principal des soins de premier recours.

Un centre de santé est une structure sanitaire de proximité au sein de laquelle des professionnels de santé médicale ou paramédicale, salariés, dispensent à titre principal des soins de premier recours.

• Un centre de santé peut être créé et géré par1 :
• des organismes à but non lucratif ;
• par des collectivités territoriales ;
• par des établissements publics de coopération intercommunale ;
• par des établissements publics de santé ;
• par des personnes morales gestionnaires privés de santé, à but non lucratif ou lucratif ;
• par une société coopérative d’intérêt collectif.

Le choix de la structure juridique doit être adapté au projet de santé, à la nature publique ou privée du gestionnaire et au type de gestion qu’il souhaite mettre en place.

Soumise au respect de la liberté du commerce et de l’industrie et du droit de la concurrence, cette intervention publique n’est possible qu’à la condition qu’elle réponde à un intérêt public. Et si cet intérêt public devait auparavant nécessairement résulter d’une carence ou d’une insuffisance de l’initiative privée, celui-ci peut désormais également résulter d’autres circonstances telles que la satisfaction des besoins de santé des habitants d’une commune.

Cette initiative des communes s’illustre comme une véritable impulsion et n’a pas vocation à perdurer. Le centre doit répondre à l’intérêt public local sans pour autant empêcher le développement que pourraient tenter des médecins libéraux. Cette démarche s’inscrit ainsi dans une concurrence loyale vis-à-vis des – potentiels et futurs – professionnels de santé libéraux.

Les centres de santé dispensent obligatoirement des soins de proximité, appelés aussi soins de premiers recours, lesquels sont définis à l’article L. 1411-11 du CSP et comprennent notamment1 :

• des activités de prévention, de dépistage, de diagnostic, de traitement et de suivi des patients ;
• des activités de soins ;
• la dispensation et l’administration de médicaments, de produits et de dispositifs médicaux.

À titre subsidiaire, les centres de santé peuvent également exercer des missions dites facultatives2 :

• mener des actions de santé publique ;
• mener des actions sociales ;
• mener des actions d’éducation thérapeutique ;
• contribuer à la permanence des soins ambulatoires ;
• participer à la formation des étudiants ;
• pratiquer des IVG par voie médicamenteuse ou instrumentale. Pour cette dernière, une convention doit être signée entre le centre de santé et un établissement de santé public ou privé.

Les centres sont autorisés à présenter un exercice pluri-professionnel, lequel peut s’illustrer par l’association de médecins (profession médicale) et d’infirmiers (profession paramédicale).

Ces centres ont obligation d’être ouverts à toute personne sollicitant une prise en charge médicale ou paramédicale et ne peuvent cibler leurs actions sur une clientèle pré-déterminée. Ils s’inscrivent dans une politique publique visant à assurer un égal accès à tous, sans discriminations.

À ce titre, ils doivent réaliser à titre principal des prestations qui sont remboursables par l’assurance maladie et pratiquer le tiers payant, sans dépassement d’honoraires.

À la différence des maisons de santé, les professionnels qui exercent au sein de ces centres sont salariés ou bénévoles. Cela signifie que le personnel ne peut être lié au centre par un contrat d’exercice libéral.

Les centres de santé sont principalement financés par les personnes morales de droit privé ou de droit public qui en sont à l’initiative. Ils peuvent également faire l’objet de subventions d’une collectivité territoriale ou de l’ARS par exemple.

Certains dispositifs sont d’ailleurs mis en place pour contrer ces déserts médicaux. C’est notamment le cas du dispositif “400 médecins” qui permet à certains gestionnaires de santé de bénéficier pendant deux ans d’une garantie financière qui vient couvrir le déséquilibre éventuel entre le salaire du médecin et les actes qu’il facture à l’assurance maladie.

Les centres de santé doivent exercer une activité à but non lucratif, et ce quel que soit la structure juridique choisie.
Cette forme d’exercice ne leur interdit toutefois pas de réaliser des bénéfices. Simplement, les bénéfices issus de leur exploitation ne peuvent être ni distribués ni partagés entre les associés de l’organisme gestionnaire. Ils sont mis en réserve ou réinvestis au profit du centre de santé concerné ou d’un ou plusieurs autres centres de santé ou d’une autre structure à but non lucratif, gérés par le même organisme gestionnaire.

Un dossier complet doit être remis à l’ARS de la région. Ce dossier doit comprendre :

• un projet de santé, défini sur la base d’un diagnostic des besoins du territoire ;
• un règlement de fonctionnement, contenant les règles afférentes à l’hygiène et la sécurité ainsi que les règles afférentes aux informations relatives aux droits des patients ;
• un engagement de conformité du centre à la réglementation. Pour faciliter sa rédaction, un modèle est proposé en annexe à l’arrêté du 27 février 2018 relatif aux centres de santé.

Les communes peuvent solliciter l’accompagnement de l’ARS pour toutes les étapes de la création et durant toute la durée de vie du centre de santé.

Si plusieurs formes de régie existent, les modalités de fonctionnement du centre de santé commandent la mise en place a minima d’une régie avec autonomie financière.

En premier lieu, une telle autonomie est rendue impérative par la circonstance que les bénéfices issus de l’exploitation doivent être mis en réserve ou réinvestis pour les missions du centre de santé.

En second lieu, la spécificité des missions assurées par un centre de santé pourrait rendre opportune une autonomie administrative, caractérisée par la création d’une personne morale distincte de la commune.

En matière de centres communaux de santé, nous retrouvons les deux types de régies, celle avec la simple autonomie financière et l’établissement public local bénéficiant en sus d’une personnalité morale propre.

Les intervenants au sein d’un centre de santé sont forcément des salariés. S’il existe effectivement un cadre d’emplois correspondant aux médecins territoriaux, leurs fonctions ne correspondent pas à celles exercées par des médecins en centre de santé. En effet, les fonctions exercées par les médecins territoriaux s’inscrivent globalement dans la mission de prévention de santé qui incombe aux collectivités. Or les médecins exerçants dans un centre de santé ont pour mission de réaliser des actes de soins tels que des consultations en médecine générale.

La commune devra alors créer un emploi permanent de médecin généraliste par délibération, relevant de la compétence de l’organe délibérant, et recruter des agents contractuels.

Une délibération :

• Portant approbation du projet de santé global adapté au territoire communal et portant transmission de celui-ci à l’ARS pour validation ;
• Portant sur la création du centre municipal de santé, mentionnant notamment son fonctionnement, ses horaires et son lieu d’exercice ;
• Portant sur la création d’emplois permanents pour le centre municipal de santé ;
• Portant sur les tarifs du centre municipal de santé.
• Portant sur l’adhésion du centre à l’accord national des centres de santé.
• Le cas échéant, portant création de la personnalité morale distincte.
• Portant sur la création du budget annexe “centre municipal de santé” et, le cas échéant, le versement d’une subvention de fonctionnement du budget principal au budget annexe.

Ainsi, la gestion administrative pourra être confiée aux personnes qu’elle embauche directement, mais pourra aussi être confiée à un tiers par la conclusion d’un marché public respectant les règles de publicité et de mise en concurrence.

À titre d’illustration, la commune peut confier à un organisme à but non lucratif tel qu’une union mutualiste :

• l’accueil avec prise en charge médico-sociale, le secrétariat, et la prise de rendez-vous,
• l’enregistrement et l’encaissement des actes,
• la gestion du tiers payant auprès de la CPAM et des mutuelles,
• le suivi des dossiers médicaux.

En revanche, une gestion déléguée du centre de santé à un opérateur tiers ne semble pas un montage pertinent.

Le centre de santé peut être créé et géré par une structure tierce associant la commune. Tel est le cas d’un groupement d’intérêt public (GIP) ou d’une société coopérative d’intérêt collectif (SCIC).

Depuis l’entrée en vigueur de l’ordonnance n°2018-17 du 12 janvier 2018, un centre de santé peut être créé et géré par une SCIC. Les centres de santé, qui se différencient des maisons médicales par l’exercice d’une activité désintéressée, répondent en effet à un intérêt collectif et une utilité sociale.

Comptant obligatoirement parmi ses membres des acteurs bénéficiaires (usagers), des acteurs professionnels (salariés) et une autre catégorie d’acteur telle que des collectivités territoriales ou des unions mutualistes, cette structure permet alors une création et une gestion commune du centre de santé.
La SCIC présente deux particularités principales :

• Le personnel recruté par la SCIC pour travailler au sein du centre de santé est un personnel de droit privé.
• La gouvernance est dite horizontale puisque chaque associé dispose d’une voix à l’assemblée générale.

Dans cette hypothèse, les professionnels de santé, membres de la structure, participent à l’établissement et à la signature du projet de santé.

Le GIP sont créés pour mettre en commun des moyens émanant de partenaires différents pour poursuivre des objectifs d’intérêt commun. Ils sont instaurés pour développer des coopérations entre collectivités publiques et/ou des partenaires privés avec une représentation majoritaire des intérêts publics.

Ils prennent la forme d’une personne morale de droit public.

Le personnel du centre de santé est mis à disposition par ses membres. Toutefois, si les membres ne disposent pas des compétences en interne, le GIP peut procéder à des recrutements complémentaires d’agents contractuels de droit public s’agissant d’un service public administratif (médecins, personnel d’accueil et administratif).

L’intérêt d’une structuration en GIP réside dans la grande liberté laissée aux partenaires pour définir dans la convention constitutive les modalités d’organisation et de fonctionnement du centre de santé.

Chaque partenaire peut ainsi apporter ses moyens et son savoir-faire dans une véritable logique de mutualisation.

En conclusion, le centre de santé est un outil efficace pour attirer des professionnels sur les territoires communaux affectés par une carence de l’initiative privée. La Commune doit toutefois bien définir ses besoins et ses moyens afin de choisir le montage approprié et ainsi assurer son efficacité.